Heroína y otros opioides

¿Qué son?

Los opioides son una familia de sustancias que incluye la heroína, la morfina, el fentanilo, la oxicodona y otros analgésicos derivados del opio o sintéticos. Actúan sobre el sistema nervioso central produciendo analgesia (reducción del dolor), relajación y euforia.

El principal riesgo de los opioides es la depresión respiratoria y la sobredosis, especialmente cuando se combinan con otras sustancias o con ciertos medicamentos.

No compartir equipos ni materiales de uso: agujas, jeringuillas, filtros, cucharas y otros materiales pueden transmitir VIH, hepatitis C y otras infecciones.

¿Cómo se consumen?

• Inyección (intravenosa, intramuscular o subcutánea): inicio rápido e intenso
• Inhalación o fumada (heroína principalmente): inicio más lento que la inyección
• Vía oral (pastillas o líquidos, opioides de prescripción): inicio más lento

La vía inyectada presenta mayor riesgo de sobredosis y de transmisión de infecciones.

¿Cómo actúan?

Los opioides se unen a los receptores opioides (mu, kappa, delta) en el cerebro, la médula espinal y los tejidos periféricos, produciendo:

• Analgesia intensa
• Sedación y relajación profunda
• Euforia (especialmente por vía intravenosa)
• Disminución del reflejo respiratorio
• Constricción de las pupilas (pupilas puntiformes)
• Náuseas y vómitos

En dosis altas, la depresión del centro respiratorio puede ser fatal si no se interviene a tiempo.

Son metabolizados principalmente por el sistema CYP450 hepático.

Interacciones con antirretrovirales

Las interacciones de los opioides con los antirretrovirales son especialmente relevantes y pueden ir en dos direcciones opuestas.

AUMENTAN la sedación, la depresión respiratoria y el riesgo de sobredosis

Los inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir o cobicistat (lopinavir/r, atazanavir/r, darunavir/r) inhiben las enzimas CYP450 responsables de metabolizar muchos opioides. Esto puede elevar significativamente sus niveles en sangre:

• Sedación profunda e incapacidad de despertar
• Depresión respiratoria: respiración lenta, superficial o con pausas (riesgo vital)
• Mayor riesgo de sobredosis con dosis habituales

DISMINUYEN el efecto analgésico y pueden precipitar abstinencia

El efavirenz y, en menor medida, la nevirapina inducen el sistema CYP450, acelerando la eliminación de los opioides. Esto puede producir:

• Reducción del efecto analgésico esperado
• Síntomas de abstinencia en personas con dependencia física

Importante: cualquier cambio en el TARV puede alterar la respuesta a los opioides. Consultar al equipo de salud antes de cambiar el tratamiento.

Medicamentos con mayor precaución

Grupo / Medicamento	Riesgo de interacción	Observaciones
IP potenciados con ritonavir o cobicistat: lopinavir/r, atazanavir/r, darunavir/r	Muy alto	Inhibición de CYP450; puede aumentar los niveles de opioides y riesgo de sobredosis
Efavirenz	Alto	Inducción de CYP450; puede disminuir los niveles de opioides y precipitar abstinencia
Nevirapina	Moderado	Efecto inductor similar a efavirenz, aunque menos pronunciado
Otros INNTI	Moderado	Pueden tener efecto inductor dependiendo del fármaco específico
Combinaciones con cobicistat	Muy alto	Cobicistat es un potente inhibidor de CYP3A4; similar al ritonavir

Reducción de riesgos

• Usar la menor cantidad posible
• NUNCA combinar con alcohol, benzodiacepinas, GHB ni otros depresores del SNC (el riesgo de sobredosis fatal se multiplica)
• Esperar al menos 2 horas entre dosis para evitar acumulación
• Tener NALOXONA a mano y aprender a usarla (revierte la sobredosis de opioides; es segura y puede salvar vidas)
• No consumir solo/a: si ocurre una sobredosis, alguien tiene que poder pedir ayuda y administrar naloxona
• Informar al equipo de salud sobre el uso de opioides, especialmente al cambiar de TARV
• No compartir equipos ni materiales de uso

La naloxona: un antídoto que salva vidas

La naloxona (Narcan®) revierte rápidamente la sobredosis de opioides. Es segura, no produce efecto en personas sin opioides en el cuerpo y puede administrarse:

• Por vía nasal (spray nasal)
• Por inyección intramuscular

Si administras naloxona y la persona se recupera, igualmente busca atención médica: el efecto de la naloxona dura menos que el del opioide y puede requerir dosis adicionales.

Señales de alerta

• Respiración lenta, superficial o con pausas
• Somnolencia extrema o dificultad para despertar
• Pupilas muy pequeñas (puntiformes)
• Labios o uñas con coloración azulada (cianosis)
• Pérdida de conciencia o no responde a estímulos

¿Cuándo buscar atención médica?

• Dificultad para respirar o no responde a estímulos
• Convulsiones
• Sobredosis confirmada o sospecha de sobredosis (incluso si se administró naloxona)
• Cualquier reacción inusual o persistente
• Signos de infección en zonas de inyección (enrojecimiento, calor, supuración)

Llamar a emergencias de inmediato ante cualquier signo de sobredosis.

Tabla de interacciones con medicamentos para la salud sexual (Capítulo 15)

Medicamento / Tratamiento	Interacción farmacológica	¿Afecta la adherencia?	¿Qué puede ocurrir?	¿Qué hacer?
TAR (tratamiento antirretroviral)	Moderada en algunos esquemas	Puede aumentar riesgo de olvidos	Sedación, somnolencia, algunos esquemas (ej. con ritonavir o cobicistat) pueden aumentar los efectos de la heroína	No suspendas tu TAR. Usa recordatorios. Consulta si tienes somnolencia excesiva o depresión respiratoria
PrEP (TDF/FTC, TAF/FTC)	Baja	Puede aumentar riesgo de olvidos	No hay interacción importante. El riesgo principal es olvidar dosis	Programa recordatorios. La PrEP protege si se toma de forma constante
Cabotegravir LA (inyección PrEP)	Baja	No afecta	No se han reportado interacciones significativas	Continúa con tus controles y citas de aplicación
PEP (TDF/FTC + raltegravir o dolutegravir)	Moderada	Puede aumentar riesgo de olvidos	Náuseas y malestar pueden aumentar. Mayor riesgo de no completar el tratamiento	Completa los 28 días. Si tienes vómito, consulta qué hacer según el tiempo transcurrido
Hormonoterapia de afirmación de género	Moderada	No afecta	Posible aumento de sedación. No afecta la efectividad hormonal	No suspendas tu terapia. Usa recordatorios y consulta si presentas somnolencia excesiva
Hepatitis B (tenofovir, entecavir)	Baja	Puede aumentar riesgo de olvidos	No hay interacción importante	No suspendas tu tratamiento. Mantente en controles regulares
Hepatitis C (DAA)	Moderada*	Puede aumentar riesgo de olvidos	Algunos medicamentos pueden causar malestar, náuseas y fatiga que aumentan con la heroína	No suspendas tu tratamiento. Consulta si tienes efectos adversos importantes. *Depende del medicamento específico
Medicamentos para la erección (sildenafil, tadalafil)	Moderada	No afecta	Aumento de hipotensión, mareo, desmayo, especialmente con inyección y alcohol	No mezcles con alcohol o poppers. Hidrátate y levántate lentamente

¿Qué dice la evidencia?

Las interacciones entre opioides e inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir o cobicistat están bien documentadas. El ritonavir es uno de los inhibidores más potentes del CYP3A4, lo que puede elevar hasta 10 veces los niveles plasmáticos de algunos opioides. El efavirenz, por el contrario, acelera su metabolismo y puede precipitar síndromes de abstinencia. Estos efectos son especialmente relevantes al iniciar o cambiar el TARV. La naloxona está disponible en algunos países sin receta y es un componente esencial de la reducción de riesgos para personas que usan opioides.